脳出血・梗塞のリハビリはどうするの? 知っておきたいリハビリの基礎知識

脳出血

皆さんは、家族が脳梗塞や脳出血で倒れ後遺症が残ってしまった場合、どのように治療を進めていけば良いのかご存知でしょうか?

手が動かない、歩けないなど「失われてしまった機能」を取り戻すにはリハビリテーションが大切ということは、誰でも一度は耳にしたことがあると思います。でも、今まで家族や親戚に脳梗塞や脳出血で倒れた人がいなかった場合、具体的なイメージが湧かない方も多いのではないでしょうか。

  • そもそもリハビリって何するの?
  • どんな効果があるの?
  • いつごろから始めればいいの?

しかし、病は突然やってきます。
大切な家族が脳卒中で倒れてしまった時に、あなたがリハビリに関する知識を持ち合わせているかどうかで、その後の本人や家族の人生が大きく左右されてしまうといっても過言ではありません。リハビリに関する知識がないために最適なリハビリが受けられず、本来「取り戻せたであろう機能」が回復せずにそのままの状態で後遺症として残ってしまったというケースもあります。

著者も、リハビリについて「もっと知っておけば良かった」と後悔している中の1人です。母が脳出血で倒れた時に「もっと早い段階でリハビリの目的や重要性を知っていれば、もっと回復していたのではないか」と酷く後悔しています。

皆さんには、著者と同じような後悔をして欲しくはありません。その為にも、この記事で脳梗塞や脳出血の方にとって、いかにリハビリテーションが重要なのかをその目的や基礎知識を交えて確認していただければと思います。

1.リハビリの目標は機能回復と維持

脳梗塞リハビリテーション

リハビリテーションの目的は、病気によって低下した機能を最大限に回復させ、将来に向けて維持、向上させることです。また、麻痺している側の運動機能を回復させることだけではなく、健康な側の筋力を落とさないようにしたり、麻痺している側の関節が固まってしまうことを防ぐこともリハビリテーションの目的の1つです。

つまり、リハビリは、脳梗塞や脳出血などの影響で「手足の自由が利かなくなった」「上手に喋れなくなった」等の「失われた機能」を、回復させるないしは悪化させないことを目的としています。

脳梗塞や脳出血で脳が受けたダメージそのものを消し去ることはできません。しかし、死滅した脳神経細胞が担っていた機能を新たな脳神経細胞が引き継ぐことにより「失われた機能」の回復が可能となります。このことを脳の代償機能といいます。この代償機能を最大限に活かし、後遺症を改善させるためには、後にも先にもリハビリしかありません。

また、歩いたり、しゃべったり、手を動かしたりといったADL(日常生活動作)を回復させることがリハビリテーションの大きな目的ですが、こうした身体の障害に対してだけでなく、QOL(生活の質)を高めることも目的の1つです。さらに、社会復帰もリハビリの重要な目的の1つです。

脳と各機能の役割、代償機能については、『【片麻痺の介護のポイント】脳梗塞,脳出血の後遺症の介助』詳しく解説しています。

2.リハビリはいつごろ開始するのがベスト?

皆さんは、「一日中寝ていたら、次の日身体の動きがかなり鈍くなってしまった」なんて経験はございませんでしょうか?

人の筋肉は、1週間寝たきりの状態が続くと約15~20%低下してしまいます。そして、元の筋肉量に戻すには、なんと1ヶ月近くもの時間が掛かってしまうのです。健康な人が1週間安静にしていただけでも、これだけの筋肉量の低下が見られます。ましてや、脳梗塞や脳出血などで1ヶ月近くも意識が戻らなかった人はどうでしょう?

かつては「脳卒中の後は、動かすと危険」という見方が常識とされており、長期間の安静を保った後にリハビリを開始することが多かったものです。しかし、この間に症状が固定してしまったり、廃用症候群によって治療が必要になったりなど、リハビリが進まないケースが多発していました。

また、一般的に脳梗塞や脳出血で片麻痺が残った人が、リハビリによる大幅な機能の回復が期待できる期間は、発症後4~6ヶ月と言われています。

したがって、現在では、脳梗塞や脳出血の発症後、できる限り早期にリハビリを開始するようになっています。急性期で意識がない状態でも、軽いリハビリやマッサージをするのもその為です。

廃用症候群・・・長い間、身体の機能を使用しなかったために、身体の組織や器官が徐々に萎縮したり衰えたりする状態のことです。筋力の低下、関節の拘縮(こわばり)、筋肉や骨の委縮、床ずれ(褥瘡)、心機能や肺活量の低下、うつ病等様々な症状が現れます。『廃用症候群を予防する為に大切な2つのケアポイント』でさらに詳しく解説しております。

3.リハビリ不足によって寝たきりになるケースも

寝たきり

寝たきりというのは、「1日中ベッドで過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を必要とする」状態です。

脳梗塞や脳出血で寝たきりになる原因として考えられるのは次のような点です。まず、脳梗塞や脳出血の症状が非常に重く、脳のダメージが広範囲に及んでいるケースです。自発的に動く意欲や身体機能も著しく低下しているなど後遺症も重く、結果的にADL(日常生活動作)が低下して寝たきりになりやすくなります。

脳卒中の他に病気を持っているような場合も、寝たきりになる危険性が高まります。糖尿病やパーキンソン病などによって歩行問題がある場合や元々の体力が低下している高齢者等です。また脳卒中を発症した段階で認知症を合併していると、入院を契機に寝たきりになってしまうこともあります。

急性期に十分なリハビリテーションを行うことが出来ない場合にも、寝たきりに繋がることがあります。急性期のリハビリはその後の回復期、維時期のリハビリの基礎となるものですので、この時期に適切なリハビリテーションが行われないと、機能の回復が期待できないケースもあります。

リハビリテーションは急性期のリハビリ、回復期のリハビリ、獲得した能力を維持するための維時期のリハビリと三段階に分けることが出来ます。

急性期とは
症状の発現が急激で、生命の危機状態にあり、経過が短い。手術による症状が急激に現れ全身管理を必要とする時期
回復期とは
生命の危機状態から脱し、症状が安定に向かっている時期。機能障害の程度に応じた日常生活・社会生活に適応を促す時期
維持期とは
症状・徴候は激しくないが、治癒することが困難な状態が長期間にわたって持続する時期。長期間の管理、観察、あるいは治療、看護が必要とされる時期

4.リハビリで肺炎などの感染症も妨げる?

急性期のリハビリテーションは、ADLの回復だけを目的に行われるだけでなく、急性期に合併しやすい病気を予防するためにも、重要な役割を果たします。

急性期に最も合併しやすい病気の1つが肺炎です。特に、安静が必要な時期には誤嚥性肺炎を起こしやすくなります。誤嚥性肺炎とは、飲み込む機能やせきをする機能が弱くなることで、唾液や逆流した胃液が気管に誤って入ることにより起こります。

このほか、おしっこの管理の為に膀胱にカテーテルを入れている場合には、尿路の感染症が起きやすくなります。また、胆汁などの流れが悪くなることによって胆嚢炎、胆管炎なども起きやすくなります。心臓の機能が低下することもあります。

感染症だけでなく、安静にしていると深部にある静脈に血栓ができ、この血栓が肺に移動すると肺塞栓症を引き起こします。いわゆるエコノミークラス症候群のことです。この他にも、安静にしていることによる弊害は数限りなくあります。その為、寝ている時間をできる限り少なくし、ベッド上で座ることが出来る状態であれば立つ訓練をし、立てるのであれば歩く訓練をするというように、一歩先を見据えてリハビリテーションに取り組んでいく必要があります。

5.リハビリに最適な病院選びのポイント

リハビリ病院選びのポイント

脳梗塞や脳出血の後遺症が全くない場合、あるいは、後遺症があっても日常生活を送るにあたって大きな影響がない場合は、治療が終了した段階で退院することが可能になります。一般的に、脳梗塞や脳出血治療の為の入院期間は2~4週間程度です。

しかし、片麻痺などの後遺症がある場合や、さらに治療を必要とする場合は、急性期病院を出てから他の病棟や病院に転院しなければなりません。ここで重要になってくるのが、「その人にとって最適な病院を選べるかどうか」です。ここで、安易に病院を洗濯してしまうと期待したリハビリの効果が得られないといった問題が生じます。

病院の種類

byouin

病院の種類は、今後リハビリや治療を進めていく目的に応じて次のように分けられます。

一般病棟
急性期に必要な入院治療を行う病棟で、病状が安定すれば退院しなければならないため長期の入院はできません。比較的後遺症が軽く早期の社会復帰を目指す人向けです。
回復期リハビリテーション病棟
リハビリを集中して行う病棟で、制度上受け入れの時期や入院期間に制限があります。状態の安定後も後遺症があり、継続したリハビリが必要な人向けです。
療養病棟
継続して医療行為が必要で一般病棟や回復期リハビリ病棟から直接自宅復帰できず、施設にも入所できない人向けです。

積極的にリハビリテーションに取り組むことを前提とした場合、次の順番でできる限り調整してみることを強くお勧めいたします。

  1. 回復期リハビリテーション病棟
  2. 一般病棟
  3. 療養病棟

なぜなら、回復期リハビリテーション病棟では、文字通り理学療法士などのリハビリを専門にしているスタッフが多数在籍しており、重点的にリハビリをしてもらえます。さてそれでは、回復期リハビリテーション病棟について見ていきたいと思います。

回復リハビリテーション病棟とは

回復期リハビリテーション病棟

入院期限

  • 脳梗塞や脳出血などの脳卒中の場合、発症後2ヶ月以内の入院が原則
  • ある程度病状が安定している人

回復期リハビリテーション病棟と一般病棟との違い

病院のリハビリ方針の違い

「回復期リハビリ病棟」全体が患者様の損なわれた機能の再獲得の場であることを意識しています。一般病棟では急性期の治療の必要な方とリハビリテーションの必要な方が混在しています。そのために看護師や療法士はリハビリテーションの必要な方に集中して生活動作訓練をできません。ところが「回復期リハビリ病棟」にはリハビリテーション対象の方しかいらっしゃいません。病棟スタッフは患者様の機能回復を援助することに集中することができます。

時間の違い

一般病棟では、1日最大2時間までのリハビリしか行えませんが、回復期リハビリテーション病棟に限って、1日最大3時間までのリハビリテーションが受けられます。回復期リハビリテーション病棟では患者1人に対し1日に9単位までリハビリテーションを行える。つまりは1単位が20分である事より、最大180分(3時間)までリハビリテーションを実施できます。

また、一般病棟では、土日祝日は大体リハビリはなかったり、午前だけということが少なくありません。しかし、回復期リハビリテーション病棟はスタッフが多数在籍していることもあり、土日祝日休みなしでリハビリを受けられことができます。

  一般病棟 回復期病棟
一日のリハビリ時間 最大2時間(6単位) 最大3時間(9単位)
リハビリのスタッフ数 少ない 多い
土日祝日のリハビリ 午前中だけ、無いことが多い 土日祝日もある場合が多い

良い回復期リハビリテーション病棟を選ぶポイント

  • リハビリテーション専門医がいること
  • 看護・介護スタッフの人数が豊富であること
  • 療法士によるリハビリ時間が長いこと
  • チーム力を感じる雰囲気やスタッフの雰囲気が明るいということ

回復期リハビリテーション病棟は「看護師・介護士を合わせて2ベッドに1人以上」と定められていますが、人数がより多いほど、食事や排泄の際に手厚い支援を受けることができます。また、最低でも1日2時間(=6単位)以上、できれば3時間のリハビリを実施している施設が理想です。

7.リハビリテーションはチーム医療

個々の患者によって、リハビリによって回復を目指す内容は異なります。その為、医師や看護師だけでなく、様々な専門職がチームを組んでリハビリテーションに取り組むことになります。

理学療法師(PT)
寝返りを打つ、起き上がる、座る、立つ、歩くなど筋肉や関節が関係する基本的動作能力のかいふくを図るための訓練を行います。理学療法(運動療法)、物理療法などを通じて、残存能力を活かしながら自立を促します。
作業療法士(OT)
上司や手指の運動機能の回復を促すがす為の両方を行います。折り紙、手芸、手遊び、箸や茶碗などを使った食事動作、ゲームなどを通じて、日常生活動作がスムーズに行えるように訓練します。
言語療法士(ST)
失語症や構音障害など言葉によるコミュニケーションの回復を図るための療法を行います。また、言葉を発する際に用いる口や舌の動きと関連して、嚥下障害や摂食障害などの訓練も行います。
臨床心理士(CP)
心理的不適合、知的機能低下などに対して評価を行い、病気を受け入れる為のカウンセリングや知的刺激アプローチなどを行います。
医療ソーシャルワーカー(MSW)
在宅での療養に向けて、社会資源を有効に活用するための援助を行います。また、転院が必要な場合の援助も行います。
ケアマネージャー
障害の為に在宅での介護が必要となった場合に、介護保険制度で受けられるサービスプランを作成します。
家族
期待したような成果が得られないとリハビリに対する意欲を失ったり、自暴自棄になるようなケースが多く見られます。この様な場合は本人の最大の理解者でもある家族の応援が何よりも大きな支えになります。

8.予後の予測を知ることも大事

予後予測

脳卒中後に麻痺が生じても、リハビリを行う過程で、麻痺して動かなかった手足が動くようになり、介助を受けずに歩けるようになるまで、回復する例も見受けられます。「回復したい」という患者の意欲とヤル気が、リハビリテーションの効果を最大にし、継続させる大きな原動力になります。

しかし、残酷ではございますが、いくらリハビリを重ねても、完全に回復するケースばかりではありません。そういう場合は、歩行器や杖、車椅子などの介助器具を用いて訓練したり、退院後に生活しやすいように住宅をバリアフリー化するなど環境整える必要も出てきます。

現在の機能回復状態を評価し、運動麻痺の回復やADLの自立度、退院時期など将来の見通しを予測したものを「予後予測」といいます。これはある意味ではリハビリの限界の告知とも言えますが、限界を知ることも、その後のQOL(生活の質)を高めるためには必要なことです。過度な期待は、介護者・要介護者双方にとってもストレスの素となってしまうことを気に留めておいてください。

まとめ:リハビリは退院後も一生続く

日常生活に戻っても、回復した機能を維持するためにリハビリを続ける必要があります。後遺症が軽い場合は日常生活の中でできる範囲で身体を動かすことがリハビリに繋がります。マヒなどが残っている場合は、近隣のデイケア(通所リハビリ)や訪問リハビリなどのサービスを利用するケースもあります。

余談

当時の著者は、リハビリの知識などなく、ソーシャルワーカーとの話し合いで、「まだ母の体調が安定しておらず、ギリギリ回復期リハビリテーション病棟に入れるぐらいです。」「自宅の近くに、この病院の系列の一般病棟がありますがいかかですか?リハビリも真剣に行ってくれますよ」と勧められるまま、安易に一般病棟への転院を決意してしまいました。一般病棟のリハビリの先生たちはとても良い人達ばかりでした。しかし、一般病棟と回復期リハビリテーション病棟とではリハビリに取り組む時間に決定的な違いがありました。当然リハビリに当てる時間が長いほど機能の回復が期待でき、そのことが分かった時に転院をしようとしましたが時すでに遅し、2ヶ月の期限が過ぎていました。

もし、母を回復期リハビリテーション病棟に入院させていれば、もう少し後遺症は軽かったのではないかと今でも後悔しております。なので、皆さんには私を反面教師にしていただき病院選びに後悔しないようにしていただければと思います。

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