変形性膝関節症の手術療法

変形性膝関節症（膝OA）の治療法の1つとして”手術療法”があります。

ただし、実際に手術が行われるのは、他の治療法を試してみても十分な効果が得られなかった場合のみです。ですが裏を返すと、他の治療法で十分な効果が得られずにいる人にとっては、手術療法は効果的な治療法であると言えるでしょう。

そこで、ここでは「変形性膝関節症の手術療法」にスポットを当て解説していきます。もし、他の治療法で満足いく結果が得られずにいる方は、ここで「変形性膝関節症の3つの手術（”手術方法”、”対象者と適応”、”メリット・デメリット”等）」について学んで頂ければと思います。

変形性膝関節症への手術療法の対象者

”手術療法”の対象となる人は、他の治療法いわゆる”保存療法”を試してみても十分な効果が得られなかった方・得られなくなった方です。つまり、すでに適切な保存療法（運動・装具・物理・薬物）に取り組んでいるにも関わらず、膝の痛みや炎症、不自由さ等の症状に悩まされ続けているケースに限られます。

具体的には、ほとんど膝を動かせず行動が制限され、通常の日常生活が営めないといったレベルです。

では、手術を検討する時期は、どれくらいの期間を目安に考えれば良いのでしょうか？

目安としては「3~6ヶ月ほど保存療法に取り組んでも症状の改善がみられない場合」です。

しかし、悪までもこれは基準の1つに過ぎません。

「実際に手術に踏み切るかどうか」は、症状や変形の進行度（グレード）、年齢、健康状態、持病など様々な視点から総合的に判断決定します。

変形性膝関節症の手術方法は3種類

変形性膝関節症の手術は、大きく「①関節鏡視下手術かんせつきょうしかしゅじゅつ」「②高位脛骨骨切り術こういけいこつこつきりじゅつ」「③人工膝関節置換術じんこうひざかんせつちかんじゅつ」の3つです。

3つの手術の内どの手術を選ぶかで、期待する効果や術後の経過、生活様式（ライフスタイル）が変化します。したがって、どの手術を選ぶかは、患者さんの”症状”や”変形の進行度（グレード）”、”年齢”、”健康状態”、”持病”、さらには、患者さんが希望する”術後の生活”などを判断材料に、総合的に考え決定する必要があります。

それでは、3つの手術方法が「具体的にどのような手術なのか」、その”手術方法”や”対象者と適応”、”メリット・デメリット”などについて説明していきます。

①関節鏡視下手術

方法

関節鏡視下手術は、体内を見るための医療用カメラ「内視鏡」を用いた手術です。関節鏡視下手術では、「関節鏡」という内視鏡で膝関節の内部を確認しながら、次のような処置を行います。

• 損傷した半月板の欠片かけら、剥がれ落ちそうな関節軟骨を取り除く（このような異物や壊死組織を取り除く処置を「デブリードマン」と呼ぶ）。
• 凸凹でこぼこした関節軟骨の表面を滑らかになるよう整える。
• 状態に応じ、関節軟骨がむき出しになっている場所には、小さな孔を多数開け、骨髄細胞を染み出させ軟骨の再生を図る「マイクロフラクチャー」を実施する。
• 状態に応じ、炎症で厚くなった”滑膜の切除”、”骨棘こつきょく（骨の出っ張り）の切除”を行う。
• 高位脛骨骨切り術や人工膝関節置換術と同時に行われることもある。

※内視鏡は、関節以外にも、胃や腸、肺、膀胱など身体の様々な部分への検査や治療で用いられます。また、関節鏡視下手術は膝OA以外にも、半月板損傷、骨壊死などの病気で用いられる手術です。

メリット・デメリット

関節鏡の直径は約5mm程度で、1cm前後を切開し手術します。関節鏡視下手術は、他の2つの手術と比べて、傷が小さくて済むので負担も軽く、手術後の回復が早いというメリットがあります。

この手術で、7~8割の人で症状の改善がみられます。 １）また、人工膝関節置換術までのつなぎ役として実施されることもあります。そして、関節鏡視下手術は、身体への負担も少ないことから、心臓病や喘息、糖尿病などの理由で、他の2つの手術を行えない場合に選択されることもあります。

しかし、上述のいずれの処置も痛みや炎症、引っかかり等の変形性膝関節症の症状に対するものであり、変形した関節軟骨を修復し病気を根本から治すものではありません。また、残りの2~3割の人では十分な効果が得られなかったり、時間の経過とともに処置した箇所が元の状態に戻り症状が再発したり、する可能性もあることを覚えておきましょう。

 １）千葉大学医学部付属病院で、１９９７年から２００５年までの間に６０歳以上の患者さんを対象とした際のデータ

②高位脛骨骨切り術

方法

高位脛骨骨切り術は、O脚（内反膝）やX脚（外反膝）など膝関節の変形を角度矯正する手術です。

O脚やX脚の場合は、膝にかかる負荷が片側に集中するため、痛みが生じやすくなります。また、そのまま放置することで、より変形が進行し病気の進行を加速させてしまう危険性があります。そこで、高位脛骨骨切り術では、脛骨（スネの骨）の一部を切って変形を矯正し、左右にかかる負荷のバランスを整えます。

膝関節に対する高位脛骨骨切り術の方法は大きく２つに分かれます。それぞれメリットとデメリットがあるので合わせて確認しておきましょう。

現在の主流は、腓骨を切る必要がない、手術後の回復が早い、人工骨の材質が良くなっていることから「オープン・ウェッジ法」が広く選択されています。手術時間は、どちらも１時間半（90分）程度となります。なお、術後1~3年経過した時点でプレートを取る手術を行います。

メリット・デメリット

高位脛骨骨切り術が上手くいけば、正座などの膝を深く曲げる動作も可能となります（人工膝関節置換術では制限を受ける）。また、その後10年以上も良い状態が続き、大工仕事や農業、スポーツ、山登りなど、膝に多少負担がかかる作業が出来るまでに回復します。したがって、この手術は、術後も活動的に過ごしたいという人にはメリットが大きい手術です。

しかし、骨が完全にくっつくまでに時間がかかるなどの問題があります。術後、日常の生活に戻るまで2~4ヶ月ほどを必要とします。 また、自分の関節を生かす手術なので、変形性膝関節症が重度の方、関節の両側の変形が進んでいる方、骨粗鬆症こつそしょうしょうなどが原因で骨が健康でない方、肥満の方は、向いていない手術です。

現在のところ、高位脛骨骨切り術で良い結果が得られるのは40~70歳（これより若くても可）で比較的活動性が高く、膝の変形が高度ではない場合とされています。

また、合併症として、感染症や肺血栓塞栓症はいけっせんそくせんしょうには注意が必要です。

③人工膝関節置換術

方法

人工膝関節置換術は、関節の傷んだ部分を切除して人工の膝関節に置き換える手術です。ちょうど、歯医者さんが虫歯の部分に金冠を被せる作業と似ています。

人工関節は、滑りの良く生体への影響が少ない特殊な金属（チタン合金・コバルトクロム合金など）やプラスチック（ポリエチレンなど）などの素材で作られ、主に3つの部品で成り立っています。

そして、膝関節に対する人工膝関節置換術の方法は大きく２つに分かれます。それぞれメリットとデメリットがあるので合わせて確認しておきましょう。

人工膝関節置換術は、関節が大きく変形し、痛みが強く重度の患者さんに対して行われる手術です。手術の対象となる70歳代の人が多いのですが、全身的な問題がなければ、80歳以上の方でも十分に手術が可能です。

人工関節で覆われた新しい関節は、変性した軟骨や骨が接することがなくなるので、痛みが改善します。普段の日常生活を送るのにほとんど問題がないほどまで回復します。手術後の痛みの取れ具合は良好で、数日で起き上がって歩けるようになり、一ヶ月もすれば、痛みは無くなって普通に歩けるようになります。

しかし、飛んだり跳ねたりといった瞬時に衝撃が加わる動作が苦手です。膝に負担のかかる仕事やスポーツ（ジョギングなど）、膝の深い曲げ伸ばし、正座などはできなくなります。

※人工膝関節置換術は変形性膝関節症以外に、外傷や関節リウマチなど様々な病気で行われています。また、膝関節以外に、股関節、足関節、肩関節、肘関節、手指など多くの関節がこの手術の対象になっています。

メリット・デメリット

人工膝関節置換術は、関節そのものを入れ替えるので、膝の痛みがすっきりとれます。また、入院・リハビリ・回復にかかる期間も高位脛骨骨切り術より速いです。

しかし、人工関節には耐久年数という問題があります。現在、人工関節の耐久年数は20~25年ほどとされています。したがって、月日が経過しぐらつきや緩みが生じてきた場合、再び人工関節を入れ直す”再置換術”や緩みを直す手術を行わなくてはなりません。なるべく長く人工関節の耐久年数を伸ばすためにも、無理がかかる動作は避けましょう。

そして何よりも、人工膝関節置換術は３つの手術の中で、最も身体への負担も大きな手術です。持病や体力低下などで全身麻酔に耐えられない人は向きません。

また、感染症や肺血栓塞栓症などの合併症にも注意が必要です。感染症を起こした場合は、状況によって一度入れた人工関節を抜き出し、感染が収まってから再度手術をやり直すこともあります。その場合、さらに患者さんへの負担は大きくなります。

最新の変形性膝関節症の治療法（再生医療など）

これまで変形性膝関節症の3つの手術療法をピックアップしてきました。

しかし、常に医療は進歩し続けています。今もなお、新しい治療法が日々開発されています。変形性膝関節症もその例外ではありません。最近では幹細胞を使った再生治療も注目を浴びてきています。自己組織による再生医療なので副作用の心配も少ないとされています。

「何年もヒアルロン酸注射を打っても期待した効果が得られていない方」や「人工関節を勧められているが抵抗のある方」は、一度これら最先端の治療法を検討してみると良いでしょう。

ただし、最先端の治療法なので医療保険が効かないこともあり、その点には注意が必要です（ただし、医療費控除制度が適応された場合は、一部医療費が返還されます。参考リンク＝厚生労働省『先進医療の概要について』）。

首都圏にはなりますが、『東京ひざ関節症クリニック』という、国からヒト幹細胞を用いた「第二種再生医療等提供計画」の認可を受けた病院があります。合わせてご紹介しておきますので、一度セカンドオピニオンを求め相談してみるのも良いでしょう。

医師と十分相談、納得した上で手術しよう

担当医から十分な説明（インフォームド・コンセプト）を受ける

主に、変形性膝関節症の手術は、整形外科医が担当します。よく主治医と相談し「手術するかどうか」、「どの手術方法を選択するか」、「タイミングはいつか」決めることが大切です。

手術は、膝だけでなく全身に負担をかけます。また、基本的に入院が必要なので、治療にかかる時間と費用もかさみます。なので、手術をするかどうか決める際は「手術の内容、期待される効果、リスク、時間、費用」などについて十分な説明（インフォームド・コンセプト）を主治医から受けよく相談した上で決定しましょう。

例えば、高位脛骨骨切り術は、骨の状態のよい（骨がもろくなる骨粗鬆症などがない）40~70歳代の人が対象です。ですが、70歳以上の人でも、骨の状態が良好で仕事やスポーツ等で活動的な生活を本人が希望する場合は、十分に検討した上で手術に踏み切ることもあります。逆に、比較的若くて高位脛骨骨切り術が可能であっても働き盛りで、長期間仕事を休むことが困難な場合は、保存療法で悪化を遅らせながら、関節鏡視下手術で症状を和らげるなどして、リタイア後に、手術に踏み切るないしは人工膝関節置換術を実施することも考えられます。

他の医師にセカンドオピニオンを求める

また、医師によっても判断は異なる場合があります。もし、今の診断に不安や疑問、不満などがある場合は、他の医師にセカンドピニオンを求めましょう。

合併症にも留意しよう

稀に、肺血栓塞栓症という病気を合併することがあります。

肺血栓塞栓症とは、静脈にできた血の塊（血栓）が血流にのり、肺の動脈を詰まらせる病気で、最悪の場合には死に至る可能性もあります。

また、手術中に細菌が入り感染症を起こすこともあります。感染症のリスクを減らす為にも、虫歯や歯周病がある場合は、あらかじめ治療しておくことが大切です。

公的制度を利用し費用負担を軽減

手術を行うと、どうしても医療費が高額となります。医療費は、保険を利かすと通常3割の自己負担で済みますが、それでも高額な手術費用を支払わなければなりません。そこで、オススメしたいのが「高額療養費制度」の利用です。

【高額療養費制度】高額な医療費を抑える方法

まとめ