変形性膝関節症の手術療法

変形性膝関節症の手術

変形性膝関節症(膝OA)の治療法の1つとして”手術療法”があります。

ただし、実際に手術が行われるのは、他の治療法を試してみても十分な効果が得られなかった場合のみです。ですが裏を返すと、他の治療法で十分な効果が得られずにいる人にとっては、手術療法は効果的な治療法であると言えるでしょう。

そこで、ここでは「変形性膝関節症の手術療法」にスポットを当て解説していきます。もし、他の治療法で満足いく結果が得られずにいる方は、ここで「変形性膝関節症の3つの手術(”手術方法”、”対象者と適応”、”メリット・デメリット”等)」について学んで頂ければと思います。

変形性膝関節症への手術療法の対象者

膝の痛み

”手術療法”の対象となる人は、他の治療法いわゆる”保存療法”を試してみても十分な効果が得られなかった方・得られなくなった方です。つまり、すでに適切な保存療法(運動・装具・物理・薬物)に取り組んでいるにも関わらず、膝の痛みや炎症、不自由さ等の症状に悩まされ続けているケースに限られます。

具体的には、ほとんど膝を動かせず行動が制限され、通常の日常生活が営めないといったレベルです。

では、手術を検討する時期は、どれくらいの期間を目安に考えれば良いのでしょうか?

目安としては「3~6ヶ月ほど保存療法に取り組んでも症状の改善がみられない場合」です。

しかし、悪までもこれは基準の1つに過ぎません。

「実際に手術に踏み切るかどうか」は、症状や変形の進行度(グレード)、年齢、健康状態、持病など様々な視点から総合的に判断決定します。

変形性膝関節症の手術方法は3種類

変形性膝関節症の手術は、大きく「①関節鏡視下手術かんせつきょうしかしゅじゅつ」「②高位脛骨骨切り術こういけいこつこつきりじゅつ」「③人工膝関節置換術じんこうひざかんせつちかんじゅつ」の3つです。

  方法 目的 主な対象
関節鏡視下手術 損傷した半月板はんげつばん軟骨なんこつを取り除く、厚くなった滑膜や骨棘を切除する等の処置により、関節内を綺麗にする手術。 痛みや炎症などの”症状の緩和”を目的に行う。 軽度(初期)〜中等度(中期)までの人が対象
高位脛骨(けいこつ)骨切り術 O脚またはX脚を矯正する手術。 変形した関節の荷重バランスを整え、”病気の進行抑制”を目的に行う。 軽度(初期)〜中等度(中期)までの人が対象
人工膝関節置換術 人工関節に置き換える手術。 変形した関節を人工関節に置き換えることで、”病気の治癒”を目的に行う。 重度(末期)の人が対象。

3つの手術の内どの手術を選ぶかで、期待する効果や術後の経過、生活様式(ライフスタイル)が変化します。したがって、どの手術を選ぶかは、患者さんの”症状”や”変形の進行度(グレード)”、”年齢”、”健康状態”、”持病”、さらには、患者さんが希望する”術後の生活”などを判断材料に、総合的に考え決定する必要があります。

それでは、3つの手術方法が「具体的にどのような手術なのか」、その”手術方法”や”対象者と適応”、”メリット・デメリット”などについて説明していきます。

①関節鏡視下手術

方法

関節鏡視下手術は、体内を見るための医療用カメラ「内視鏡」を用いた手術です。関節鏡視下手術では、「関節鏡」という内視鏡で膝関節の内部を確認しながら、次のような処置を行います。

  • 損傷した半月板の欠片かけら、剥がれ落ちそうな関節軟骨を取り除く(このような異物や壊死組織を取り除く処置を「デブリードマン」と呼ぶ)。
  • 凸凹でこぼこした関節軟骨の表面を滑らかになるよう整える。
  • 状態に応じ、関節軟骨がむき出しになっている場所には、小さな孔を多数開け、骨髄細胞を染み出させ軟骨の再生を図る「マイクロフラクチャー」を実施する。
  • 状態に応じ、炎症で厚くなった”滑膜の切除”、”骨棘こつきょく(骨の出っ張り)の切除”を行う。
  • 高位脛骨骨切り術や人工膝関節置換術と同時に行われることもある。

内視鏡は、関節以外にも、胃や腸、肺、膀胱など身体の様々な部分への検査や治療で用いられます。また、関節鏡視下手術は膝OA以外にも、半月板損傷、骨壊死などの病気で用いられる手術です。

メリット・デメリット

関節鏡の直径は約5mm程度で、1cm前後を切開し手術します。関節鏡視下手術は、他の2つの手術と比べて、傷が小さくて済むので負担も軽く、手術後の回復が早いというメリットがあります。

この手術で、7~8割の人で症状の改善がみられます。 1)また、人工膝関節置換術までのつなぎ役として実施されることもあります。そして、関節鏡視下手術は、身体への負担も少ないことから、心臓病や喘息、糖尿病などの理由で、他の2つの手術を行えない場合に選択されることもあります。

しかし、上述のいずれの処置も痛みや炎症、引っかかり等の変形性膝関節症の症状に対するものであり、変形した関節軟骨を修復し病気を根本から治すものではありません。また、残りの2~3割の人では十分な効果が得られなかったり、時間の経過とともに処置した箇所が元の状態に戻り症状が再発したり、する可能性もあることを覚えておきましょう。

 1)千葉大学医学部付属病院で、1997年から2005年までの間に60歳以上の患者さんを対象とした際のデータ

②高位脛骨骨切り術

方法

クローズドウェッジ法

オープンウェッジ法

高位脛骨骨切り術は、O脚(内反膝)やX脚(外反膝)など膝関節の変形を角度矯正する手術です。

O脚やX脚の場合は、膝にかかる負荷が片側に集中するため、痛みが生じやすくなります。また、そのまま放置することで、より変形が進行し病気の進行を加速させてしまう危険性があります。そこで、高位脛骨骨切り術では、脛骨(スネの骨)の一部を切って変形を矯正し、左右にかかる負荷のバランスを整えます。

膝関節に対する高位脛骨骨切り術の方法は大きく2つに分かれます。それぞれメリットとデメリットがあるので合わせて確認しておきましょう。

  方法 FTA(大腿骨脛骨角)=大腿骨と脛骨の角度でO脚X脚かを判断する。
オープン・ウェッジ法 脛骨の内側に切り込みを入れ、楔形状(くさびけいじょう)に広げ、そこに人工骨を埋めプレートで固定する手術。 約185度以下
クローズド・ウェッジ法 脛骨の外側を楔形状に切り取り、骨の断面を合わせてプレートで固定する手術。なお、長さを調節する為に脛骨の後ろにある腓骨ひこつも少し切り取る。 約200度以下

日本人に多いO脚のケースの場合で説明しています。X脚の場合は内外が逆となります。
FTAの正常値は約175度とされています。
事前に、関節鏡視下手術で関節が手術に耐えられる状態であるかを確認したり、手術の妨げになるものを取り除いたりすることもあります。

現在の主流は、腓骨を切る必要がない、手術後の回復が早い、人工骨の材質が良くなっていることから「オープン・ウェッジ法」が広く選択されています。手術時間は、どちらも1時間半(90分)程度となります。なお、術後1~3年経過した時点でプレートを取る手術を行います。

メリット・デメリット

高位脛骨骨切り術が上手くいけば、正座などの膝を深く曲げる動作も可能となります(人工膝関節置換術では制限を受ける)。また、その後10年以上も良い状態が続き、大工仕事や農業、スポーツ、山登りなど、膝に多少負担がかかる作業が出来るまでに回復します。したがって、この手術は、術後も活動的に過ごしたいという人にはメリットが大きい手術です。

しかし、骨が完全にくっつくまでに時間がかかるなどの問題があります。術後、日常の生活に戻るまで2~4ヶ月ほどを必要とします。 また、自分の関節を生かす手術なので、変形性膝関節症が重度の方、関節の両側の変形が進んでいる方、骨粗鬆症こつそしょうしょうなどが原因で骨が健康でない方、肥満の方は、向いていない手術です。

現在のところ、高位脛骨骨切り術で良い結果が得られるのは40~70歳(これより若くても可)で比較的活動性が高く、膝の変形が高度ではない場合とされています。

また、合併症として、感染症や肺血栓塞栓症はいけっせんそくせんしょうには注意が必要です。

③人工膝関節置換術

方法

人工関節置換術レントゲン

人工膝関節置換術は、関節の傷んだ部分を切除して人工の膝関節に置き換える手術です。ちょうど、歯医者さんが虫歯の部分に金冠を被せる作業と似ています。

人工関節は、滑りの良く生体への影響が少ない特殊な金属(チタン合金・コバルトクロム合金など)やプラスチック(ポリエチレンなど)などの素材で作られ、主に3つの部品で成り立っています。

  材質 役割
大腿骨コンポーネント 金属(チタン合金・コバルトクロム合金)が主流。セラミックも有る。 大腿骨側の膝関節の役割
脛骨インサート ポリエチレンが主流 軟骨と半月板の役割
脛骨コンポーネント 金属(チタン合金・コバルトクロム合金)が主流。セラミックも有る。 脛骨側の膝関節と脛骨インサートを連結する役割

そして、膝関節に対する人工膝関節置換術の方法は大きく2つに分かれます。それぞれメリットとデメリットがあるので合わせて確認しておきましょう。

  方法 メリット デメリット
人工膝関節全置換術 関節全体を人工部品に置換える手術。

すり減りが両側の場合にも手術可能。

人工膝単顆たんか置換術よりもバランス調整への技術や経験は必要ない。

身体への負担が重い。

自分の骨や靭帯が残せず、違和感を感じやすい。

人工膝単顆置換術 損傷の激しい部分(内側または外側)だけを人工部品に置換える手術。

身体への負担が軽い。

自分の骨や靭帯を残せ、患者さんの違和感が少ない。

すり減りが片側だけに限られている場合に限られる。

人工骨と自分の骨とのバランス調整には技術や経験が必要。

人工膝関節置換術は、関節が大きく変形し、痛みが強く重度の患者さんに対して行われる手術です。手術の対象となる70歳代の人が多いのですが、全身的な問題がなければ、80歳以上の方でも十分に手術が可能です。

人工関節で覆われた新しい関節は、変性した軟骨や骨が接することがなくなるので、痛みが改善します。普段の日常生活を送るのにほとんど問題がないほどまで回復します。手術後の痛みの取れ具合は良好で、数日で起き上がって歩けるようになり、一ヶ月もすれば、痛みは無くなって普通に歩けるようになります。

しかし、飛んだり跳ねたりといった瞬時に衝撃が加わる動作が苦手です。膝に負担のかかる仕事やスポーツ(ジョギングなど)、膝の深い曲げ伸ばし、正座などはできなくなります。

人工膝関節置換術は変形性膝関節症以外に、外傷や関節リウマチなど様々な病気で行われています。また、膝関節以外に、股関節、足関節、肩関節、肘関節、手指など多くの関節がこの手術の対象になっています。

メリット・デメリット

人工膝関節置換術は、関節そのものを入れ替えるので、膝の痛みがすっきりとれます。また、入院・リハビリ・回復にかかる期間も高位脛骨骨切り術より速いです。

しかし、人工関節には耐久年数という問題があります。現在、人工関節の耐久年数は20~25年ほどとされています。したがって、月日が経過しぐらつきや緩みが生じてきた場合、再び人工関節を入れ直す”再置換術”や緩みを直す手術を行わなくてはなりません。なるべく長く人工関節の耐久年数を伸ばすためにも、無理がかかる動作は避けましょう。

そして何よりも、人工膝関節置換術は3つの手術の中で、最も身体への負担も大きな手術です。持病や体力低下などで全身麻酔に耐えられない人は向きません。

また、感染症や肺血栓塞栓症などの合併症にも注意が必要です。感染症を起こした場合は、状況によって一度入れた人工関節を抜き出し、感染が収まってから再度手術をやり直すこともあります。その場合、さらに患者さんへの負担は大きくなります。

最新の変形性膝関節症の治療法(再生医療など)

これまで変形性膝関節症の3つの手術療法をピックアップしてきました。

しかし、常に医療は進歩し続けています。今もなお、新しい治療法が日々開発されています。変形性膝関節症もその例外ではありません。最近では幹細胞を使った再生治療も注目を浴びてきています。自己組織による再生医療なので副作用の心配も少ないとされています。

SCAFF天然関節治療 自己脂肪を活用した再生医療です。自己脂肪を採取し特殊な加工法で抽出したSCAFFをひざに注入し、変形性膝関節症、半月板損傷の痛みを改善する先進医療です。
幹細胞治療

自己脂肪から特殊な機器を使って、幹細胞を始めとする治療に有効な細胞集団を抽出し、それを注射器で患部に注入する治療法です。靭帯や筋肉の損傷にも有効なことから、海外ではすでに多くのプロスポーツ選手が利用しているため、身近な再生医療と言えるでしょう。

「何年もヒアルロン酸注射を打っても期待した効果が得られていない方」や「人工関節を勧められているが抵抗のある方」は、一度これら最先端の治療法を検討してみると良いでしょう。

ただし、最先端の治療法なので医療保険が効かないこともあり、その点には注意が必要です(ただし、医療費控除制度が適応された場合は、一部医療費が返還されます。参考リンク=厚生労働省『先進医療の概要について』)。

首都圏にはなりますが、『東京ひざ関節症クリニック』という、国からヒト幹細胞を用いた「第二種再生医療等提供計画」の認可を受けた病院があります。合わせてご紹介しておきますので、一度セカンドオピニオンを求め相談してみるのも良いでしょう。

医師と十分相談、納得した上で手術しよう

担当医から十分な説明(インフォームド・コンセプト)を受ける

インフォームドコンセプト

主に、変形性膝関節症の手術は、整形外科医が担当します。よく主治医と相談し「手術するかどうか」、「どの手術方法を選択するか」、「タイミングはいつか」決めることが大切です。

手術は、膝だけでなく全身に負担をかけます。また、基本的に入院が必要なので、治療にかかる時間と費用もかさみます。なので、手術をするかどうか決める際は「手術の内容、期待される効果、リスク、時間、費用」などについて十分な説明(インフォームド・コンセプト)を主治医から受けよく相談した上で決定しましょう。

例えば、高位脛骨骨切り術は、骨の状態のよい(骨がもろくなる骨粗鬆症などがない)40~70歳代の人が対象です。ですが、70歳以上の人でも、骨の状態が良好で仕事やスポーツ等で活動的な生活を本人が希望する場合は、十分に検討した上で手術に踏み切ることもあります。逆に、比較的若くて高位脛骨骨切り術が可能であっても働き盛りで、長期間仕事を休むことが困難な場合は、保存療法で悪化を遅らせながら、関節鏡視下手術で症状を和らげるなどして、リタイア後に、手術に踏み切るないしは人工膝関節置換術を実施することも考えられます。

他の医師にセカンドオピニオンを求める

また、医師によっても判断は異なる場合があります。もし、今の診断に不安や疑問、不満などがある場合は、他の医師にセカンドピニオンを求めましょう。

合併症にも留意しよう

稀に、肺血栓塞栓症という病気を合併することがあります。

肺血栓塞栓症とは、静脈にできた血の塊(血栓)が血流にのり、肺の動脈を詰まらせる病気で、最悪の場合には死に至る可能性もあります。

また、手術中に細菌が入り感染症を起こすこともあります。感染症のリスクを減らす為にも、虫歯や歯周病がある場合は、あらかじめ治療しておくことが大切です。

公的制度を利用し費用負担を軽減

手術を行うと、どうしても医療費が高額となります。医療費は、保険を利かすと通常3割の自己負担で済みますが、それでも高額な手術費用を支払わなければなりません。そこで、オススメしたいのが「高額療養費制度」の利用です。

【高額療養費制度】高額な医療費を抑える方法

まとめ

  関節鏡視下手術 高位脛骨骨切り術 人工膝関節置換術
方法

膝の中に内視鏡(関節鏡)を入れ、損傷した半月板、剥がれ落ちそうになっている関節軟骨を取り除く「デブリードマン」。

凸凹になった関節軟骨の表面が滑らかに整える。

状態により、骨髄細胞を染み出させ軟骨の再生を図る「マイクロフラクチャー」を実施する。

状態により、滑膜や骨棘の切除を行う。

関節鏡の直径は約5mm程度。1cm前後の切り傷から手術する。

脛の骨(脛骨)の一部を切除し、O脚やX脚により偏った荷重を均等に矯正する。

「クローズド・ウェッジ法」と「オープニング・ウェッジ法」がある。

7~8cmほどの切り傷を入れる。

すり減っている骨の表面を金属やポリエチレンなどの素材でできた部品に置き換える。

「全置換術」と「単顆置換術」がある。

12~15cmほどの切開。

手術時間 40~60分程度 1時間半程度 1時間半~2時間程度
入院期間 2日〜10日程度 1~1ヶ月半程度 1ヶ月程度
日常生活への復帰 1週間~3週間程度 退院後2~4ヶ月程度 手術後1~3ヶ月程度
メリット

手術後数日で歩行が可能。

身体への負担が少ない。持病や体力低下で他の手術が受けられない場合に、選択されることがある。

人工膝関節置換術のツナギとして行える。

入院期間が短い。

人工関節を入れなくて良く、自分の関節を残せる。

膝に負担のかかる仕事やスポーツに復帰できる。

年齢が若くても可能。

骨切り術よりも入院期間、リハビリ期間が短くて済む。

強い痛みがある人には効果が高い。

手術に習熟した医師が比較的多い。

術後は痛みがほとんど無くなる。

デメリット

効果の持続性が短い場合もある。

全ての症状が改善され効果が期待できるとは言えない(2~3割の人では十分な効果が得られない)。

治癒を目指す手術ではなく、痛みが再発することもある。

効果の持続性が短い場合がある。

骨がくっつくまでの回復期間が長い。

1~3年後にプレートを抜去する手術が必要。

手術の適応にいくつか条件がある。

手術に習熟している医師が少ない。

合併症に注意が必要。

正座などの膝の深い曲げ伸ばしや激しい運動などはできなくなる。

膝OA手術の中で、最も患者さんへの負担が大きいとされている。

人工膝関節には対応年数がある(およそ20~25年)ため、再度交換する必要があり、若い人は手術に適さない。

合併症に注意が必要。

主な対象者

合併している病気のために他の手術を選べない患者さん。年齢が若い方。

軽度〜中等度(重度の人にはあまり適さない)

膝関節の片側だけが傷んでいる人向け(両側とも傷んでいる人は適さない)

比較的若く(70歳未満)、活動性が高い患者さん。

軽度〜中等度(重度の人にはあまり適さない)

膝関節の逆側がある程度健康な人向け

肥満が高度ではない(高度の場合は減量が必要)。

骨の強度が保たれている人(骨粗鬆症や人工透析を受けている人、関節リウマチなどの場合は適さない)。

70歳以上で、比較的活動性が低い患者さん。

重度の人

<参考文献>

公益社団法人 日本整形外科学会

名医が語る最新・最良の治療 変形性関節症(股関節・膝関節)―最新の治療法で痛みがとれる!!

ひざの痛み 変形性ひざ関節症 (よくわかる最新医学)

図解 中高年の「ひざ」の痛み―変形性膝関節症の予防と治療

ひざ痛の97%は手術なしで治せる (体操とインソールで治す「戸田メソッド」)

変形性膝関節症―正しい治療がわかる本 (EBMシリーズ)

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